Como preencher o prontuário para blindagem jurídica: passo a passo

Para que o prontuário proteja o médico, ele deve ser completo, legível, feito no momento do atendimento e sem rasuras. Registre anamnese, exame, conduta, riscos informados e a evolução do paciente de forma objetiva, com data, hora e identificação de quem escreveu — exigência do próprio Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018, art. 87). Em um processo, o prontuário bem preenchido é a prova mais forte a favor do profissional; o mal preenchido, a mais fraca.

1. Registre no momento do atendimento

Anote durante ou logo após a consulta, nunca dias depois. O registro contemporâneo tem força probatória muito maior — mostra que a informação foi captada quando os fatos aconteceram. Deixar para “preencher depois” abre espaço para lacunas, esquecimentos e questionamento sobre a veracidade das anotações.

2. Escreva de forma legível e identificável

Um prontuário ilegível não protege ninguém: se não dá para ler, é como se não existisse. Deixar de elaborar prontuário legível é, inclusive, infração ética expressa (Código de Ética Médica, art. 87). Cada registro deve ser preenchido em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro no CRM. Em prontuário eletrônico, garanta que o sistema grave autor e data automaticamente.

3. Documente a anamnese e o exame completos

Registre queixa, história clínica, exame físico, exames complementares e suas hipóteses diagnósticas. Detalhe o que foi perguntado, examinado e observado. Um prontuário que mostra raciocínio clínico bem conduzido demonstra diligência — e diligência documentada é o que separa uma conduta defensável de uma conduta apenas alegada.

4. Registre a conduta e as orientações dadas

Anote o tratamento indicado, as prescrições, os encaminhamentos e as orientações passadas ao paciente. Inclua o que foi recomendado mesmo quando o paciente não seguiu. Como a obrigação do médico é, em regra, de meio e não de resultado, mostrar que você orientou corretamente protege você ainda que o desfecho dependa da adesão do próprio paciente.

5. Documente os riscos informados e o consentimento

Registre no prontuário que os riscos, os benefícios, as alternativas e a finalidade do procedimento foram explicados. Para a maioria dos atendimentos o consentimento é verbal, mas o fato deve constar do prontuário; para procedimentos de risco — cirurgias, exames invasivos, tratamentos complexos — elabore o TCLE por escrito, individualizado para aquele procedimento, assinado pelo paciente, e anexe-o ao prontuário (Recomendação CFM 1/2016). O TCLE não substitui a anotação: ele a complementa e comprova o cumprimento do dever de informar — obrigação autônoma, que existe mesmo quando a técnica foi impecável.

6. Nunca rasure, apague ou altere depois

Não use corretivo, não apague nem reescreva registros anteriores. Se precisar corrigir um erro, faça uma errata: uma nova anotação datada, com hora e assinatura, indicando o dado correto e uma breve justificativa, sem tocar no registro original. Em prontuário eletrônico, o sistema deve inserir um adendo identificado e manter a versão anterior íntegra na trilha de auditoria. Apagar ou reescrever o original depois de uma intercorrência ou notificação pode ser tratado como adulteração de documento e destruir a sua credibilidade.

7. Seja objetivo e evite juízo de valor

Descreva fatos, não opiniões sobre o paciente. Evite comentários pessoais, ironias ou termos depreciativos — eles não ajudam a defesa e podem se voltar contra você. Um prontuário técnico, factual e neutro transmite profissionalismo e sustenta melhor a sua versão dos fatos.

8. Preserve e guarde pelo prazo legal

Guarde o prontuário íntegro por, no mínimo, 20 anos a contar do último registro — prazo fixado pela Lei 13.787/2018 (art. 6º), válido para prontuários em papel e digitalizados. Antes disso, o documento não pode ser descartado. Atenção a duas situações que exigem guarda por prazo maior: (a) pacientes que eram menores no atendimento, pois o prazo prescricional para eventual ação só passa a correr quando completam 16 anos (Código Civil, art. 198, I); e (b) qualquer determinação legal, judicial, administrativa ou contratual que imponha período superior. Findo o prazo, o descarte deve ser formal, e a lei admite, como alternativa, a devolução do prontuário ao paciente, a quem o documento pertence. Em prontuário eletrônico, garanta backup e trilha de auditoria confiável.

O que NÃO fazer

• Não deixar para preencher “depois”.
• Não escrever de forma ilegível ou sem identificar o autor.
• Não rasurar, apagar ou reescrever registros antigos — corrija por errata.
• Não incluir juízo de valor ou comentários pessoais sobre o paciente.
• Não descartar o prontuário antes de 20 anos do último registro (mais, no caso de menores).

Perguntas frequentes sobre preenchimento de prontuário

O prontuário bem preenchido realmente protege o médico?

Sim. Em um processo ético ou judicial, o prontuário é frequentemente a principal prova. Bem preenchido, demonstra diligência e conduta correta; mal preenchido, enfraquece a defesa. O próprio Código de Ética Médica trata o prontuário legível e completo como dever do profissional (Resolução CFM 2.217/2018, art. 87).

Posso corrigir um erro no prontuário?

Sim, mas nunca apagando ou reescrevendo por cima. Faça uma errata: nova anotação datada, com hora, assinatura, o dado correto e uma breve justificativa, preservando o registro original. Em prontuário eletrônico, o sistema deve manter a versão anterior e registrar o adendo na trilha de auditoria.

Por quanto tempo preciso guardar o prontuário?

No mínimo 20 anos a contar do último registro, conforme a Lei 13.787/2018 (art. 6º), para prontuários em papel e digitalizados. No caso de pacientes que eram menores, guarde por prazo maior, pois a prescrição só começa a correr aos 16 anos. Antes de vencido o prazo, o prontuário não deve ser descartado.

Prontuário eletrônico tem o mesmo valor?

Sim, desde que o sistema garanta autoria, data e hora, integridade e trilha de auditoria, impedindo alterações silenciosas. Para o prontuário totalmente digital (sem papel), o CFM exige certificação do software pela SBIS/CFM (nível NGS2) e assinatura com certificado digital ICP-Brasil (Resolução CFM 1.821/2007 e Lei 13.787/2018).

Base legal e fontes

• Lei nº 13.787/2018 (digitalização e guarda de prontuário; prazo de 20 anos, art. 6º): planalto.gov.br
• Resolução CFM nº 2.217/2018 (Código de Ética Médica; art. 87): sistemas.cfm.org.br
• Resolução CFM nº 1.821/2007 (guarda, digitalização e prontuário eletrônico)
• Resolução CFM nº 1.638/2002 (define prontuário e a Comissão de Revisão de Prontuários)
• Recomendação CFM nº 1/2016 (consentimento livre e esclarecido / TCLE)
• Código Civil, art. 198, I (não corre prescrição contra menores de 16 anos)

Leia também

• Como elaborar um TCLE juridicamente válido
• Como registrar a recusa de tratamento do paciente
• O que fazer ao receber uma notificação do CRM

Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a análise individual de um advogado. Cada caso tem particularidades que exigem avaliação técnica.