Desmistificando a Burocracia e Construindo Defesa com o Método CRONO
Um guia prático para médicos transformarem o prontuário de obrigação em sua mais poderosa ferramenta de proteção legal.
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O Prontuário Médico como Fortaleza Jurídica: Desmistificando a Burocracia e Construindo Defesa com o Método CRONO
Introdução: Do Papel à Prova Incontestável
O prontuário médico, muitas vezes percebido como uma mera formalidade burocrática ou um fardo administrativo, é, na realidade, a espinha dorsal da defesa jurídica do profissional de saúde. Em um cenário de crescente judicialização da medicina, a documentação clínica transcende sua função assistencial e se estabelece como a principal ferramenta de prova em processos éticos, cíveis e criminais.
Este artigo visa transformar a percepção do prontuário, elevando-o de “obrigação” a “fortaleza jurídica impenetrável”. Abordaremos os erros comuns que, nascidos da rotina e do cansaço, podem se tornar falhas fatais em um tribunal. Apresentaremos o Método CRONO, uma abordagem prática e memorizável para que o médico crie registros que não apenas contem a história clínica do paciente, mas que também construam uma blindagem legal robusta para sua prática profissional.
Base Normativa: Os Pilares Legais do Prontuário
A importância do prontuário médico é chancelada por um arcabouço legal e ético que define sua natureza, finalidade e requisitos. Compreender esses pilares é o primeiro passo para uma documentação segura.
Resolução CFM nº 1.638/2002: A Essência do Prontuário
A Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.638/2002 define o prontuário médico como o “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe de saúde e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.
● Implicação Jurídica: Esta resolução estabelece o prontuário como um documento legal, o que significa que seu conteúdo tem valor probatório e pode ser usado em juízo. A ausência ou incompletude pode ser interpretada como falha na prestação do serviço.
Lei nº 13.787/2018: Digitalização e Guarda
A Lei nº 13.787/2018 dispõe sobre a digitalização, o armazenamento e o manuseio de prontuários de pacientes. Ela permite a substituição do prontuário em papel por sua versão digitalizada, desde que observados os requisitos de segurança e autenticidade.
● Implicação Jurídica: A lei moderniza a guarda do prontuário, mas exige que a versão digitalizada mantenha a integridade, autenticidade e confidencialidade do original. Falhas nesses requisitos podem comprometer a validade da prova digital.
Lei nº 13.709/2018 (LGPD): A Proteção dos Dados Sensíveis
A Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) classifica os dados referentes à saúde como dados pessoais sensíveis, exigindo um nível de proteção ainda maior. A LGPD estabelece princípios como finalidade, adequação, necessidade, livre acesso, qualidade dos dados, transparência, segurança, prevenção, não discriminação e responsabilização e prestação de contas.
● Implicação Jurídica: O prontuário médico é um repositório de dados sensíveis. O tratamento (coleta, armazenamento, uso, compartilhamento) desses dados deve seguir rigorosamente as bases legais da LGPD, sendo a proteção da vida ou incolumidade física do titular e a tutela da saúde as mais comuns na prática médica, e não o consentimento em todas as situações. O descumprimento pode gerar sanções administrativas, civis e reputacionais.
O Método CRONO: Prontuário à Prova de Balas
Você não precisa escrever um livro em cada evolução. Você precisa de método. O Método CRONO organiza seu prontuário de forma estratégica e defensiva, garantindo que cada registro seja uma camada de proteção.
C – Completo e Cronológico
O que significa: Registrar tudo que for relevante: consultas, ligações, mensagens, intercorrências, orientações, recusas. Sempre com data e hora. O prontuário precisa contar uma linha do tempo clara e ininterrupta do cuidado.
Risco Jurídico de Falhar: A ausência de registros sobre eventos importantes ou a falta de uma sequência temporal clara pode levar à interpretação de omissão de socorro, negligência ou que o evento não ocorreu. A descontinuidade da linha do tempo fragiliza a narrativa da defesa.
Exemplos:
● Anotação Ruim: “Paciente com dor. Medicado.”
● Anotação Boa: “03/03/2026, 10:30h: Paciente J.S., 65 anos, queixa-se de dor abdominal intensa (EVA 8/10) há 2h. Nega febre ou vômitos. Realizado exame físico: abdome tenso à palpação em QID, RHA presentes. Conduta: Administrado Dipirona 1g EV. Orientado sobre sinais de alerta e necessidade de reavaliação em 30min. Paciente compreendeu e concordou. Dr. Tamara Heringer.”
Frases-Guia:
● “Registrado contato telefônico com familiar [nome] às [hora] para informar sobre [assunto].”
● “Paciente [nome] recusou [procedimento/medicação] após explicação detalhada dos riscos e benefícios às [hora].”
● “Intercorrência: [descrever brevemente]. Conduta: [descrever]. Reavaliado às [hora].”
R – Racional e Raciocínio
O que significa: Não escreva apenas o que fez — escreva por que fez. Mostre seu pensamento clínico, a lógica por trás das suas decisões. Isso prova que sua conduta foi fundamentada em conhecimento técnico-científico, não em intuição ou acaso.
Risco Jurídico de Falhar: A ausência do raciocínio clínico pode levar à interpretação de imprudência ou imperícia, pois não há registro da base que sustentou a conduta. Em um processo, a pergunta será: “Qual foi a justificativa técnica para essa decisão?”.
Exemplos:
● Anotação Ruim: “Solicitado exames.”
● Anotação Boa: “03/03/2026, 11:00h: Diante da persistência da dor abdominal (EVA 7/10) e da palpação de massa em QID, com suspeita de apendicite aguda, opto por solicitar hemograma completo, PCR e ultrassonografia abdominal para elucidação diagnóstica e direcionamento terapêutico. Dr. Ana Luiza Abucater.”
Frases-Guia:
● “Considerando [sintomas/exames/histórico], a hipótese diagnóstica principal é [diagnóstico], justificando a conduta de [conduta].”
● “Em virtude de [resposta ao tratamento/evolução], reavalio a conduta e decido por [nova conduta], visando [objetivo].”
● “A opção por [tratamento X] em detrimento de [tratamento Y] baseia-se em [evidência científica/condição específica do paciente].”
O – Objetivo e Observável
O que significa: Descreva fatos, sinais e dados mensuráveis. Evite termos vagos, subjetivos ou juízos de valor. Fatos protegem. Impressões geram questionamentos e podem ser facilmente refutadas.
Risco Jurídico de Falhar: Anotações subjetivas ou vagas abrem margem para múltiplas interpretações, fragilizando a defesa. Termos como “paciente agitado” ou “melhora significativa” sem dados objetivos podem ser questionados quanto à sua veracidade e mensurabilidade.
Exemplos:
● Anotação Ruim: “Paciente agitado.”
● Anotação Boa: “03/03/2026, 14:00h: Paciente apresenta-se com taquipneia (FR 28 irpm), taquicardia (FC 110 bpm), sudorese profusa e verbaliza ‘não consigo respirar’. Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS) +2. Dr. Tamara Heringer.”
Frases-Guia:
● “Sinais vitais: PA [valor], FC [valor], FR [valor], Tax [valor], SatO2 [valor].”
● “Exame físico: [descrever achados objetivos, ex: ‘pupilas isocóricas e fotorreagentes’, ‘ausculta pulmonar com sibilos difusos’].”
● “Paciente refere [queixa específica], sem [sintoma negado].”
N – Negativas, Orientações e Intercorrências
O que significa: Registre recusas do paciente a procedimentos, exames ou tratamentos propostos, as orientações detalhadas que foram dadas (comprovando o dever de informação) e qualquer intercorrência ocorrida durante o atendimento. Isso funciona como sua apólice de seguro jurídico.
Risco Jurídico de Falhar: A ausência de registro de recusas pode levar à acusação de violação da autonomia do paciente. A falta de registro de orientações pode configurar falha no dever de informação. A omissão de intercorrências pode ser vista como tentativa de ocultação de eventos adversos.
Exemplos:
● Anotação Ruim: “Paciente não quis fazer cirurgia.”
● Anotação Boa: “03/03/2026, 16:00h: Paciente J.S. foi informado sobre a necessidade de intervenção cirúrgica para apendicite aguda, os riscos (infecção, sangramento, lesão de órgãos adjacentes) e benefícios (cura da doença, prevenção de complicações graves como peritonite). Foi-lhe oferecida a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas. Apesar da explicação, o paciente recusou o procedimento cirúrgico, optando por tratamento conservador, ciente dos riscos de agravamento do quadro. Assinou Termo de Recusa de Tratamento. Dr. Ana Luiza Abucater.”
Frases-Guia:
● “Paciente orientado sobre [condição/medicação/procedimento], seus riscos, benefícios e alternativas. Compreendeu e [aceitou/recusou].”
● “Intercorrência: [descrever evento adverso, ex: ‘reação alérgica a Dipirona’]. Conduta imediata: [descrever]. Paciente estável. Notificado à equipe.”
● “Familiares [nome(s)] foram informados sobre [estado de saúde/prognóstico] do paciente às [hora]. Dúvidas esclarecidas.”
O – Organizado e Legível
O que significa: A informação boa precisa ser clara e facilmente acessível. Se for manual, capriche na letra. Se for eletrônico, use os campos corretos, evite abreviações inadequadas e garanta que a estrutura facilite a leitura e compreensão.
Risco Jurídico de Falhar: Um prontuário ilegível ou desorganizado é inútil como prova. Em um processo, a dificuldade de compreensão pode ser interpretada como falta de zelo profissional ou até mesmo tentativa de ocultar informações. A ilegibilidade é um dos maiores entraves para a defesa.
Exemplos:
● Anotação Ruim: (Letra ilegível, abreviações desconhecidas, informações espalhadas)
● Anotação Boa: “03/03/2026, 18:00h: Evolução clara, concisa e objetiva. Utilização de campos padronizados do sistema eletrônico. Todas as abreviações utilizadas são reconhecidas e padronizadas pela instituição. Dr. Ana Luiza Abucater.”
Frases-Guia:
● “Prontuário eletrônico preenchido em conformidade com os padrões institucionais.”
● “Anotações realizadas de forma sequencial e lógica, facilitando a compreensão da evolução clínica.”
● “Utilização de terminologia padronizada para garantir clareza e evitar ambiguidades.”
Cadeia de Custódia e Prontuário Eletrônico: A Integridade da Prova Digital
A transição para o prontuário eletrônico (PEP) trouxe eficiência, mas também novas exigências para a integridade e autenticidade da informação. A Lei nº 13.787/2018 e a LGPD reforçam a necessidade de sistemas que garantam a cadeia de custódia do prontuário digital.
● Integridade: O prontuário eletrônico deve garantir que a informação não foi alterada indevidamente após seu registro. Mecanismos como assinatura digital certificada (ICP-Brasil) e hash de dados são cruciais.
● Autenticidade: A origem da informação deve ser inquestionável. Cada registro deve ser associado ao profissional que o realizou, com carimbo de tempo (data e hora).
● Rastreabilidade (Logs de Auditoria): O sistema deve registrar todas as ações realizadas no prontuário: quem acessou, quando acessou, o que foi alterado, etc. Esses logs são fundamentais para auditorias e para provar a integridade do documento.
● Controle de Acesso: Apenas profissionais autorizados, com credenciais individuais, devem ter acesso ao prontuário, conforme o princípio do mínimo necessário da LGPD.
● Backups e Recuperação de Desastres: Sistemas robustos de backup garantem a disponibilidade e a recuperação dos dados em caso de falhas, protegendo contra a perda de informações vitais.
● Conexão com LGPD: A segurança da informação no prontuário eletrônico é um dos pilares da LGPD. Falhas na segurança podem configurar incidente de segurança e gerar responsabilidade para a instituição e o profissional.
Como o Prontuário Vira Prova: O Ônus da Documentação
Em um processo judicial, o prontuário médico é a principal fonte de prova para reconstruir os fatos. A ausência de registro é, muitas vezes, interpretada como a não ocorrência do fato.
● Ônus da Prova: Em muitos casos, especialmente em ações de responsabilidade civil médica, o médico pode ter o ônus de provar que agiu com diligência e que sua conduta foi adequada. O prontuário é a ferramenta para isso.
● Documentação Contemporânea: Registros feitos no momento do atendimento têm muito mais peso probatório do que depoimentos ou anotações tardias. A contemporaneidade confere credibilidade.
● Coerência e Consistência: Um prontuário que apresenta uma narrativa lógica, sem contradições internas e com informações consistentes ao longo do tempo, reforça a veracidade dos fatos e a qualidade do atendimento.
O prontuário bem elaborado não apenas defende o médico, mas também demonstra a qualidade e a ética do cuidado prestado ao paciente.
Conclusão: Invista na Sua Proteção Profissional
O prontuário médico é mais do que um registro; é um investimento na sua segurança jurídica e na qualidade da sua prática. Ao adotar o Método CRONO, você transforma uma tarefa diária em um ato estratégico de proteção, construindo uma documentação que resistirá a qualquer escrutínio.
Não espere a judicialização para valorizar seu prontuário. Comece hoje a construir sua fortaleza jurídica.
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Fontes
● Resolução CFM nº 1.638/2002: https://portal.cfm.org.br/images/PDF/resolucao_cfm_1638_2002.pdf
● Lei nº 13.787/2018: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13787.htm
● Lei nº 13.709/2018 (LGPD): https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13709.htm
● Página institucional do Ministério da Saúde sobre LGPD: https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/lgpd
ANEXOS – Documentação Robusta para o Método CRONO
ANEXO A – Política de Prontuário e LGPD
1. Escopo e Objetivos
● Escopo: Esta política abrange todos os prontuários de pacientes, sejam físicos ou eletrônicos, e todas as informações de saúde tratadas pela [Nome da Clínica/Consultório/Instituição].
● Objetivos: Garantir a conformidade com a legislação vigente (CFM, LGPD, etc.).
● Assegurar a integridade, confidencialidade e disponibilidade das informações de saúde.
● Proteger os direitos dos titulares dos dados.
● Minimizar riscos jurídicos e éticos para os profissionais e a instituição.
2. Papéis e Responsabilidades
● Controlador de Dados: [Nome da Clínica/Consultório/Instituição] – Responsável pelas decisões referentes ao tratamento dos dados pessoais.
● Operador de Dados: Profissionais de saúde e equipe de apoio que tratam dados em nome do Controlador.
● Encarregado de Dados (DPO): [Nome do DPO ou “Não aplicável para consultórios individuais, responsabilidade do titular”] – Ponto de contato para titulares e ANPD.
3. Acesso ao Prontuário
● Princípio do Mínimo Necessário: O acesso às informações do prontuário é restrito aos profissionais envolvidos no cuidado do paciente, limitado ao estritamente necessário para a finalidade do tratamento.
● Credenciais Individuais: Cada profissional deve ter login e senha únicos para acesso ao prontuário eletrônico.
● Logs de Acesso: Todos os acessos e alterações devem ser registrados em logs de auditoria, incluindo data, hora e identificação do usuário.
4. Bases Legais para o Tratamento de Dados de Saúde
● O tratamento de dados de saúde no prontuário é fundamentado principalmente na tutela da saúde (Art. 7º, VIII e Art. 11, II, “f” da LGPD) e na proteção da vida ou incolumidade física do titular (Art. 7º, VII e Art. 11, II, “e” da LGPD).
● O consentimento do paciente, embora importante para a relação médico-paciente, nem sempre é a base legal adequada para o tratamento de dados no prontuário, especialmente em situações de emergência ou quando a finalidade é a própria prestação de serviços de saúde.
5. Retenção e Descarte
● Prazo de Retenção: Prontuários devem ser retidos por no mínimo 20 anos a partir do último registro, conforme Resolução CFM nº 1.821/2007.
● Descarte Seguro: Após o prazo de retenção, o descarte de prontuários físicos deve ser feito de forma a garantir a destruição total das informações. Prontuários eletrônicos devem ser excluídos de forma irreversível.
6. Incidentes de Segurança e Violação de Dados
● Qualquer suspeita ou confirmação de incidente de segurança (acesso não autorizado, vazamento, perda de dados) deve ser comunicada imediatamente ao DPO/Controlador.
● A notificação à ANPD e aos titulares, quando exigida, será realizada conforme os prazos e procedimentos da LGPD.
7. Direitos do Titular dos Dados
● Os pacientes têm direito a acesso, correção, anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com a LGPD.
● As solicitações devem ser formalizadas e respondidas em prazos legais, com a devida análise da base legal e finalidade do tratamento.
ANEXO B – POP/Procedimento Operacional Padrão do Método CRONO
1. Quando Registrar
● Imediatamente: Todas as informações devem ser registradas no momento do atendimento ou o mais próximo possível, garantindo a contemporaneidade.
● Eventos Chave: Registrar consultas (iniciais e de retorno), exames físicos, resultados de exames, diagnósticos, planos terapêuticos, prescrições, orientações, recusas, intercorrências, procedimentos, alta, transferências, contatos com familiares ou outros profissionais.
2. Como Registrar (Aplicação do CRONO)
C – Completo e Cronológico: Utilizar data e hora exatas para cada registro.
● Descrever todos os elementos relevantes da anamnese, exame físico, conduta e evolução.
● Registrar contatos telefônicos, mensagens e e-mails relacionados ao paciente.
R – Racional e Raciocínio: Explicitar a justificativa clínica para cada decisão diagnóstica ou terapêutica.
● Registrar as hipóteses diagnósticas e o processo de exclusão.
O – Objetivo e Observável: Usar linguagem clara, precisa e técnica.
● Descrever fatos e dados mensuráveis (sinais vitais, medidas, resultados de exames).
● Evitar termos vagos, subjetivos ou juízos de valor.
N – Negativas, Orientações e Intercorrências: Registrar detalhadamente as orientações fornecidas ao paciente/familiar, incluindo riscos, benefícios e alternativas.
● Documentar a compreensão do paciente e sua concordância ou recusa.
● Registrar qualquer evento adverso ou intercorrência, a conduta tomada e a comunicação à equipe.
O – Organizado e Legível: Manter letra legível em prontuários físicos.
● Utilizar campos padronizados em prontuários eletrônicos.
● Evitar abreviações não padronizadas ou de uso restrito.
3. Revisão e Auditoria
● Realizar revisões periódicas dos prontuários para garantir a conformidade com esta política e o Método CRONO.
● Auditorias internas podem ser realizadas para identificar pontos de melhoria na documentação.
4. Correções e Retificações
● Nunca apagar ou rasurar: Em prontuários físicos, correções devem ser feitas com um traço sobre o erro, mantendo o texto original legível, e a nova informação deve ser adicionada com data, hora e assinatura.
● Prontuário Eletrônico: O sistema deve permitir a retificação, mas mantendo o histórico completo da versão original e das alterações, com registro de quem, quando e o que foi alterado (logs de auditoria).
5. Uso de Abreviações
● Utilizar apenas abreviações padronizadas e reconhecidas pela instituição ou pelo Conselho Federal de Medicina.
● Evitar abreviações que possam gerar ambiguidade ou incompreensão.
6. Anexos (Exames, Mensagens, Imagens)
● Todos os documentos complementares (resultados de exames, laudos, imagens, termos de consentimento, mensagens de telemedicina) devem ser anexados ao prontuário, seja fisicamente ou digitalmente.
● Garantir a identificação do paciente em todos os anexos.
7. Telemedicina e Contato Remoto
● Registrar no prontuário todas as interações realizadas por telemedicina (consultas, teleorientações) ou outros meios remotos (telefone, aplicativos de mensagem), incluindo data, hora, meio utilizado e resumo da interação.
● Anexar prints de conversas relevantes, se aplicável e com consentimento.
ANEXO C – Modelo de Evolução/Prontuário (Campos e Frases-Guia)
Modelo Básico de Evolução Clínica
Data:[DD/MM/AAAA]Hora:[HH:MM]
Profissional:Dr(a). [Nome Completo], CRM [Número]
1. Subjetivo (Queixa Principal e Histórico)
● Queixa Principal: [Descrever a queixa do paciente com suas palavras]
● História da Doença Atual (HDA): [Detalhar início, evolução, fatores de melhora/piora, sintomas associados. Ex: “Paciente refere dor em região epigástrica há 3 dias, tipo queimação, com irradiação para dorso. Nega febre ou vômitos. Faz uso de omeprazol irregularmente.”]
● Antecedentes Pessoais/Familiares/Sociais: [Relevantes para a consulta. Ex: “HAS, DM2 em uso de medicação regular. Pai com IAM aos 50 anos. Tabagista 10 anos/maço.”]
Frases-Guia:
● “Paciente refere [sintoma] há [tempo], com [características].”
● “Nega [sintoma específico] ou [exposição].”
● “Relata melhora/piora após [intervenção/evento].”
2. Objetivo (Exame Físico e Dados Complementares)
● Sinais Vitais: PA: [valor] mmHg, FC: [valor] bpm, FR: [valor] irpm, Tax: [valor] °C, SatO2: [valor]%.
● Exame Físico: [Descrever achados objetivos por sistemas. Ex: “Geral: Bom estado geral, corado, hidratado, anictérico, acianótico. ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. AR: MV presente, sem ruídos adventícios. Abdome: Plano, flácido, indolor à palpação superficial e profunda, RHA presentes. MMII: Sem edemas, pulsos presentes.”]
● Resultados de Exames: [Citar resultados relevantes de exames laboratoriais ou de imagem já disponíveis. Ex: “Hemograma: Hb 12.5, Leucócitos 8.000 (neutrófilos 60%).”]
Frases-Guia:
● “Ao exame físico, apresenta [achado objetivo].”
● “Sinais vitais dentro da normalidade/alterados: [especificar].”
● “Exames complementares revelam [resultado relevante].”
3. Avaliação (Raciocínio Clínico e Hipóteses Diagnósticas)
● Impressão Diagnóstica: [Listar as hipóteses diagnósticas, da mais provável para as menos prováveis, justificando brevemente. Ex: “1. Gastrite aguda (mais provável, considerando histórico e sintomas). 2. Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE).”]
● Raciocínio: [Explicar a lógica por trás das hipóteses e da conduta. Ex: “A persistência da dor epigástrica, associada ao histórico de uso irregular de omeprazol, sugere quadro de gastrite. DRGE também é considerada devido à característica da dor.”]
Frases-Guia:
● “Considerando [dados subjetivos e objetivos], a principal hipótese é [diagnóstico].”
● “O diagnóstico diferencial inclui [outros diagnósticos], que serão investigados por [próximos passos].”
4. Plano (Conduta e Orientações)
● Conduta Terapêutica: [Prescrições, procedimentos, encaminhamentos. Ex: “Prescrito Pantoprazol 40mg 1x/dia por 30 dias. Dieta leve. Agendado endoscopia digestiva alta.”]
● Orientações ao Paciente: [Instruções claras sobre medicação, dieta, sinais de alerta, retorno. Ex: “Orientado sobre o uso correto da medicação, importância da dieta e sinais de alarme (dor intensa, vômitos persistentes, febre) para procurar o pronto-socorro. Agendado retorno em 15 dias com resultado da endoscopia.”]
● Recusas/Intercorrências: [Registrar conforme o “N” do CRONO. Ex: “Paciente recusou realizar exame de sangue para H. pylori, após explicação dos benefícios para o diagnóstico e tratamento.”]
Frases-Guia:
● “Prescrito [medicação/tratamento] com [dosagem/frequência].”
● “Orientado paciente sobre [instrução específica] e a importância de [ação].”
● “Agendado [exame/retorno/procedimento] para [data/período].”
ANEXO D – Checklist Operacional por Tipo de Atendimento
1. Consulta Ambulatorial
● Anamnese Completa: QP, HDA, AP, AF, AS, medicações em uso, alergias.
● Exame Físico: Registrado de forma objetiva e pertinente à queixa.
● Hipóteses Diagnósticas: Registradas com raciocínio clínico.
● Plano Terapêutico: Prescrições, exames, encaminhamentos.
● Orientações: Detalhadas e registradas.
● Recusas: Documentadas com explicação de riscos/benefícios.
● Assinatura: Digital (ICP-Brasil) ou manual do profissional.
2. Pronto Atendimento/Urgência
● Triagem: Dados vitais, classificação de risco.
● Anamnese Focada: QP, HDA, AP relevantes para a urgência.
● Exame Físico: Rápido e objetivo, focado na queixa.
● Conduta Imediata: Medicações, procedimentos, exames solicitados.
● Evolução: Registros frequentes (data/hora) da resposta à conduta.
● Intercorrências: Detalhadas com conduta.
● Orientações de Alta: Claras sobre sinais de alerta e retorno.
● Assinatura: Digital ou manual.
3. Internação/Visita Hospitalar
● Admissão: Anamnese e exame físico completos, diagnóstico de internação.
● Evoluções Diárias: Data, hora, profissional, estado geral, queixas, exame físico, exames, conduta, intercorrências.
● Prescrições: Diárias, claras, com data e hora.
● Discussões de Caso: Registradas (com quem, quando, decisões).
● Orientações a Familiares: Documentadas.
● Alta: Condições de alta, orientações pós-alta, medicações, retorno.
● Assinatura: Digital ou manual em todas as evoluções.
4. Procedimento Cirúrgico/Ambulatorial
● Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE): Assinado e anexado.
● Anamnese e Exame Físico Pré-Procedimento: Focados na aptidão para o procedimento.
● Descrição do Procedimento: Detalhada (data, hora, equipe, técnica, achados, intercorrências).
● Pós-Procedimento Imediato: Evolução na sala de recuperação/observação.
● Orientações Pós-Procedimento: Cuidados, medicações, sinais de alerta, retorno.
● Assinatura: Digital ou manual.
5. Teleatendimento (Teleconsulta/Teleorientação)
● Identificação: Paciente e profissional.
● Consentimento: Para o teleatendimento.
● Data e Hora: Início e fim da chamada.
● Meio Utilizado: Plataforma de telemedicina, telefone, etc.
● Resumo da Interação: Queixa, histórico, avaliação, conduta, orientações.
● Limitações: Registro de limitações do atendimento remoto (ex: impossibilidade de exame físico).
● Orientações: Claras sobre necessidade de atendimento presencial, se aplicável.
● Assinatura: Digital.
