O que é o prontuário aos olhos da norma
A Resolução CFM nº 1.638/2002 define o prontuário como documento único, de caráter legal, sigiloso e científico. Duas ideias que o médico costuma ignorar: a palavra "legal" indica que ele não é anotação privada, mas documento com natureza jurídica — o Código de Ética veda deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente; e a propriedade dos dados é do paciente, com guarda cabendo à instituição onde a assistência foi prestada.
Dessa dupla natureza decorre a dupla função: a primária é assistencial (comunicar a equipe, dar continuidade ao cuidado); a secundária, que ninguém enxerga até precisar, é probatória. O médico defensável escreve servindo às duas ao mesmo tempo — e elas não conflitam: o prontuário que melhor cuida do paciente é, salvo exceções, o mesmo que melhor defende o médico.
O que registrar e o teste do leitor hostil
A Resolução 1.638/2002 lista os itens obrigatórios: identificação do paciente, anamnese, exame físico, exames complementares e resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamentos — em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro no CRM. Esse é o mínimo. O médico defensável escreve para o leitor hostil: o perito, o advogado da parte contrária, o conselheiro sindicante. Quatro princípios:
- Registre o raciocínio, não apenas o ato — a obrigação de meio é o emprego criterioso dos recursos; o prontuário que registra o critério é o que a comprova.
- Registre o que o paciente foi informado e o que decidiu — recusa de exame, não adesão, falta ao retorno: registrada, transfere a responsabilidade; não registrada, não aconteceu.
- Contemporaneidade é tudo — anotações tardias valem menos; alteração posterior pode ser crime e infração ética. O caminho lícito é o aditamento datado, nunca a reescrita.
- Legibilidade e sobriedade — ilegível equivale a inexistente; cada linha pode ser lida em voz alta numa audiência.
Vale o precedente do STJ: a omissão no preenchimento do prontuário foi tratada como falta de cuidado em si — e o acórdão registrou que aqueles registros, se existissem, poderiam ter servido à defesa do próprio médico.
Por que o mínimo legal é uma armadilha
A Lei nº 13.787/2018 fixou a guarda mínima de vinte anos a partir do último registro. Mas o mínimo pode ser insuficiente: pela actio nata, o prazo prescricional só corre da ciência do dano; contra menores de 16 anos a prescrição não corre (o atendimento de um recém-nascido pode gerar pretensão décadas depois); e a Resolução CFM nº 1.821/2007 estabelece guarda permanente para registros eletrônicos certificados.
O prontuário eletrônico e o sistema mínimo
A moldura é dada pela Resolução CFM nº 1.821/2007 e pela Lei nº 13.787/2018. A eliminação do papel só é autorizada se o sistema atende ao Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2), que exige, entre outros, assinatura digital no padrão ICP-Brasil. Ao contratar, exija três coisas: certificação compatível (o selo CFM/SBIS é a referência), assinatura digital ICP-Brasil e registro imutável de logs. Bem implementado, o prontuário eletrônico é probatoriamente superior ao papel; mal implementado, é inferior a um caderno.
Em prática: registro contemporâneo com raciocínio na consulta; registro imediato dos eventos críticos (recusa, não comparecimento, intercorrência); sistema certificado com trilha de auditoria; guarda além do mínimo; e a equipe compreendendo que suas comunicações também integram o conjunto probatório. Nada disso pede que o médico atenda diferente — pede que o que ele já faz bem deixe rastro organizado.