{"id":3498,"date":"2026-10-13T18:04:54","date_gmt":"2026-10-13T21:04:54","guid":{"rendered":"https:\/\/cassianooliveira.com.br\/blog\/?p=3498"},"modified":"2026-10-13T18:04:54","modified_gmt":"2026-10-13T21:04:54","slug":"quais-sao-os-3-erros-de-medicacao-mais-comuns","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cassianooliveira.com.br\/blog\/responsabilidade-civil\/quais-sao-os-3-erros-de-medicacao-mais-comuns\/","title":{"rendered":"Quais s\u00e3o os 3 erros de medica\u00e7\u00e3o mais comuns?"},"content":{"rendered":"<p>Os tr\u00eas erros de medica\u00e7\u00e3o mais citados s\u00e3o o <strong>erro de prescri\u00e7\u00e3o<\/strong>, o <strong>erro de dispensa\u00e7\u00e3o<\/strong> e o <strong>erro de administra\u00e7\u00e3o<\/strong>, que correspondem \u00e0s tr\u00eas etapas do caminho do medicamento at\u00e9 o paciente e est\u00e3o definidos no Protocolo de Seguran\u00e7a na Prescri\u00e7\u00e3o, Uso e Administra\u00e7\u00e3o de Medicamentos, do Minist\u00e9rio da Sa\u00fade e da Anvisa. A divis\u00e3o \u00e9 por etapa, e n\u00e3o um ranking estat\u00edstico: nenhuma das fontes oficiais consultadas ordena os tr\u00eas por frequ\u00eancia.<\/p>\n<p>O tema pesa na rotina de qualquer servi\u00e7o. A Organiza\u00e7\u00e3o Mundial da Sa\u00fade (OMS) informa que o dano relacionado a medicamentos atinge 1 em cada 30 pacientes atendidos e responde por metade do dano evit\u00e1vel na assist\u00eancia. Como a receita passa por v\u00e1rias m\u00e3os antes de chegar ao paciente, uma falha na primeira etapa pode ser barrada, ou repetida, nas seguintes.<\/p>\n<p>A seguir, a defini\u00e7\u00e3o de cada erro, a base normativa do dever de cada profissional envolvido, como a responsabilidade se distribui entre m\u00e9dico, farmac\u00eautico, enfermagem e institui\u00e7\u00e3o, e as barreiras de preven\u00e7\u00e3o previstas no pr\u00f3prio protocolo.<\/p>\n<h2>Principais pontos<\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Tr\u00eas etapas, tr\u00eas erros:<\/strong> prescri\u00e7\u00e3o (quem decide e redige), dispensa\u00e7\u00e3o (a farm\u00e1cia que separa e entrega) e administra\u00e7\u00e3o (quem prepara e aplica).<\/li>\n<li><strong>Erro de medica\u00e7\u00e3o \u00e9 evento evit\u00e1vel:<\/strong> o protocolo o define como o que pode levar ao uso inadequado do medicamento, cause ou n\u00e3o dano ao paciente.<\/li>\n<li><strong>Cada profissional responde pela pr\u00f3pria conduta:<\/strong> pelo C\u00f3digo de \u00c9tica M\u00e9dica, a responsabilidade do m\u00e9dico \u00e9 sempre pessoal e n\u00e3o pode ser presumida.<\/li>\n<li><strong>Cada etapa \u00e9 tamb\u00e9m uma barreira:<\/strong> a lei manda o farmac\u00eautico pedir confirma\u00e7\u00e3o de dose fora dos limites, e o c\u00f3digo de \u00e9tica da enfermagem manda recusar prescri\u00e7\u00e3o com erro ou ileg\u00edvel.<\/li>\n<li><strong>A preven\u00e7\u00e3o \u00e9 de processo:<\/strong> prescri\u00e7\u00e3o leg\u00edvel e sem abreviaturas, dupla checagem e confer\u00eancia dos &#8220;certos&#8221; antes da administra\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>O que \u00e9 erro de medica\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n<p>Erro de medica\u00e7\u00e3o \u00e9 qualquer evento evit\u00e1vel que, de fato ou potencialmente, possa levar ao uso inadequado de um medicamento, com ou sem dano ao paciente. A defini\u00e7\u00e3o \u00e9 do <a href=\"https:\/\/www.gov.br\/anvisa\/pt-br\/centraisdeconteudo\/publicacoes\/servicosdesaude\/publicacoes\/protocolo-de-seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Protocolo de Seguran\u00e7a na Prescri\u00e7\u00e3o, Uso e Administra\u00e7\u00e3o de Medicamentos<\/a>, coordenado pelo Minist\u00e9rio da Sa\u00fade e pela Anvisa em parceria com a Fiocruz e a FHEMIG.<\/p>\n<p>Dois pontos da defini\u00e7\u00e3o merecem aten\u00e7\u00e3o. O primeiro \u00e9 a palavra <strong>evit\u00e1vel<\/strong>: a rea\u00e7\u00e3o imprevis\u00edvel a um medicamento bem indicado, na dose correta, n\u00e3o entra no conceito. O segundo \u00e9 que <strong>o dano n\u00e3o \u00e9 requisito<\/strong>. A dose errada percebida antes da aplica\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m \u00e9 erro de medica\u00e7\u00e3o, embora n\u00e3o tenha lesado ningu\u00e9m.<\/p>\n<p>O protocolo acrescenta que esses erros podem estar ligados \u00e0 pr\u00e1tica profissional, aos produtos, aos procedimentos e a problemas de comunica\u00e7\u00e3o, alcan\u00e7ando prescri\u00e7\u00e3o, r\u00f3tulos, embalagens, prepara\u00e7\u00e3o, dispensa\u00e7\u00e3o, distribui\u00e7\u00e3o, administra\u00e7\u00e3o e monitoramento. A OMS, ao lan\u00e7ar em 2017 o desafio global <a href=\"https:\/\/www.who.int\/news-room\/detail\/29-03-2017-who-launches-global-effort-to-halve-medication-related-errors-in-5-years\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Medica\u00e7\u00e3o sem Danos<\/a>, apontou entre as causas a fadiga dos profissionais, a superlota\u00e7\u00e3o, a falta de pessoal e o treinamento insuficiente, e estimou o custo associado aos erros de medica\u00e7\u00e3o em 42 bilh\u00f5es de d\u00f3lares por ano no mundo.<\/p>\n<p>O dado de 1 em cada 30 pacientes est\u00e1 na <a href=\"https:\/\/www.who.int\/news-room\/fact-sheets\/detail\/patient-safety\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">ficha informativa da OMS sobre seguran\u00e7a do paciente<\/a>, que tamb\u00e9m registra que mais de um quarto desse dano \u00e9 considerado grave ou potencialmente fatal. O protocolo brasileiro, por sua vez, anota que n\u00e3o havia, quando foi redigido, estat\u00edstica nacional de \u00f3bitos relacionados a erros de medica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<h2>Quais s\u00e3o os tr\u00eas erros de medica\u00e7\u00e3o e quem atua em cada etapa?<\/h2>\n<p>Os tr\u00eas erros s\u00e3o o de prescri\u00e7\u00e3o, o de dispensa\u00e7\u00e3o e o de administra\u00e7\u00e3o, e cada um corresponde a uma etapa com profissional e dever pr\u00f3prios. A tabela resume as defini\u00e7\u00f5es do protocolo e as normas que sustentam o dever de cada um.<\/p>\n<table>\n<thead>\n<tr>\n<th>Erro<\/th>\n<th>Defini\u00e7\u00e3o do protocolo (resumo)<\/th>\n<th>Quem atua na etapa<\/th>\n<th>Norma de refer\u00eancia<\/th>\n<th>Barreira principal<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n<tbody>\n<tr>\n<td><strong>Prescri\u00e7\u00e3o<\/strong><\/td>\n<td>Erro que ocorre ao prescrever, na reda\u00e7\u00e3o ou na decis\u00e3o terap\u00eautica<\/td>\n<td>M\u00e9dico e cirurgi\u00e3o-dentista; enfermeiro, nos limites da lei<\/td>\n<td>Lei n\u00ba 5.991\/1973, art. 35; C\u00f3digo de \u00c9tica M\u00e9dica, arts. 1\u00ba e 11<\/td>\n<td>Prescri\u00e7\u00e3o leg\u00edvel, completa e sem abreviaturas<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Dispensa\u00e7\u00e3o<\/strong><\/td>\n<td>Desvio na interpreta\u00e7\u00e3o da prescri\u00e7\u00e3o, cometido pela equipe da farm\u00e1cia ao dispensar<\/td>\n<td>Farmac\u00eautico e equipe da farm\u00e1cia<\/td>\n<td>Lei n\u00ba 13.021\/2014, art. 14; Lei n\u00ba 5.991\/1973, art. 41<\/td>\n<td>An\u00e1lise da prescri\u00e7\u00e3o e dupla checagem na separa\u00e7\u00e3o<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>Administra\u00e7\u00e3o<\/strong><\/td>\n<td>Desvio no preparo ou na administra\u00e7\u00e3o em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 prescri\u00e7\u00e3o, \u00e0s recomenda\u00e7\u00f5es do hospital ou \u00e0s instru\u00e7\u00f5es do fabricante<\/td>\n<td>Equipe de enfermagem<\/td>\n<td>Lei n\u00ba 7.498\/1986, arts. 11 e 15; C\u00f3digo de \u00c9tica da Enfermagem, arts. 45, 46 e 78<\/td>\n<td>Confer\u00eancia dos &#8220;certos&#8221; e nova dupla checagem<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>A OMS trabalha com um recorte mais longo, que inclui o monitoramento e o uso pelo pr\u00f3prio paciente. Para a responsabilidade profissional, as tr\u00eas etapas da tabela concentram a discuss\u00e3o, porque em cada uma h\u00e1 um ato t\u00e9cnico atribu\u00eddo a algu\u00e9m.<\/p>\n<h2>O que \u00e9 erro de prescri\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n<p>Erro de prescri\u00e7\u00e3o \u00e9 o erro de medica\u00e7\u00e3o que ocorre no ato de prescrever, seja na <strong>reda\u00e7\u00e3o<\/strong> da receita, seja na <strong>decis\u00e3o terap\u00eautica<\/strong>. Segundo o protocolo, ele pode envolver a escolha do medicamento (indica\u00e7\u00e3o, contraindica\u00e7\u00e3o, alergia, intera\u00e7\u00e3o), a dose, a concentra\u00e7\u00e3o, o esquema, a forma farmac\u00eautica, a via, a dura\u00e7\u00e3o do tratamento e as orienta\u00e7\u00f5es de uso, e tamb\u00e9m a falta de prescri\u00e7\u00e3o de um medicamento necess\u00e1rio.<\/p>\n<p>Um exemplo hipot\u00e9tico de erro de decis\u00e3o: prescrever a dose habitual de um medicamento de elimina\u00e7\u00e3o renal a paciente com insufici\u00eancia renal registrada no prontu\u00e1rio. Um exemplo hipot\u00e9tico de erro de reda\u00e7\u00e3o: escrever a dose com v\u00edrgula mal posicionada ou com uma abreviatura que admite duas leituras.<\/p>\n<p>A legibilidade tem base legal e \u00e9tica. A <a href=\"https:\/\/www.planalto.gov.br\/ccivil_03\/leis\/l5991.htm\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Lei n\u00ba 5.991\/1973<\/a> s\u00f3 admite o aviamento de receita escrita no vern\u00e1culo, &#8220;redigida sem abrevia\u00e7\u00f5es e de forma leg\u00edvel&#8221;, que contenha expressamente o modo de usar a medica\u00e7\u00e3o (art. 35, na reda\u00e7\u00e3o dada pela Lei n\u00ba 14.063\/2020). O C\u00f3digo de \u00c9tica M\u00e9dica veda receitar de forma ileg\u00edvel (art. 11).<\/p>\n<p>O protocolo acrescenta recomenda\u00e7\u00f5es de processo: preferir prescri\u00e7\u00e3o digitada ou eletr\u00f4nica, evitar abreviaturas e restringir a <strong>prescri\u00e7\u00e3o verbal<\/strong> \u00e0s situa\u00e7\u00f5es de urg\u00eancia e emerg\u00eancia, com registro escrito logo ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o. Quando a ordem verbal for indispens\u00e1vel, quem a recebe deve repeti-la em voz alta e obter a confirma\u00e7\u00e3o do prescritor antes de administrar.<\/p>\n<h2>O que \u00e9 erro de dispensa\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n<p>Erro de dispensa\u00e7\u00e3o \u00e9 o desvio na interpreta\u00e7\u00e3o da prescri\u00e7\u00e3o cometido pela equipe da farm\u00e1cia ao entregar o medicamento, para a unidade de interna\u00e7\u00e3o ou no balc\u00e3o ambulatorial. O protocolo o classifica em erros de <strong>conte\u00fado<\/strong>, de <strong>rotulagem<\/strong> e de <strong>documenta\u00e7\u00e3o<\/strong>, e inclui os relacionados ao descumprimento de normas.<\/p>\n<p>Exemplos hipot\u00e9ticos: entregar a concentra\u00e7\u00e3o de 50 mg quando a receita indicava 5 mg; separar um medicamento de nome ou embalagem parecidos com o do prescrito; identificar a dose individualizada com a etiqueta de outro paciente.<\/p>\n<p>A farm\u00e1cia n\u00e3o \u00e9 mera executora da receita. A <a href=\"https:\/\/www.planalto.gov.br\/ccivil_03\/_ato2011-2014\/2014\/lei\/l13021.htm\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Lei n\u00ba 13.021\/2014<\/a> atribui ao farmac\u00eautico, na dispensa\u00e7\u00e3o, o dever de observar os aspectos t\u00e9cnicos e legais do receitu\u00e1rio, para garantir a efic\u00e1cia e a seguran\u00e7a da terap\u00eautica prescrita (art. 14). E a Lei n\u00ba 5.991\/1973 determina que, quando a dose ultrapassar os limites farmacol\u00f3gicos ou a prescri\u00e7\u00e3o apresentar incompatibilidades, o respons\u00e1vel t\u00e9cnico solicite confirma\u00e7\u00e3o expressa a quem prescreveu (art. 41).<\/p>\n<p>Essa confer\u00eancia explica por que o protocolo fala em analisar as prescri\u00e7\u00f5es para evitar que &#8220;poss\u00edveis erros de prescri\u00e7\u00e3o se tornem erros de dispensa\u00e7\u00e3o&#8221;. Para o m\u00e9dico, o pedido de confirma\u00e7\u00e3o que chega da farm\u00e1cia \u00e9 uma segunda leitura da pr\u00f3pria receita, e conv\u00e9m registr\u00e1-lo.<\/p>\n<h2>O que \u00e9 erro de administra\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n<p>Erro de administra\u00e7\u00e3o \u00e9 o que decorre de qualquer desvio no preparo e na administra\u00e7\u00e3o do medicamento em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 prescri\u00e7\u00e3o, \u00e0s recomenda\u00e7\u00f5es do hospital ou \u00e0s instru\u00e7\u00f5es t\u00e9cnicas do fabricante. \u00c9 a \u00faltima etapa e, por isso, a \u00faltima oportunidade de interceptar uma falha anterior.<\/p>\n<p>Exemplos hipot\u00e9ticos: aplicar o medicamento em paciente hom\u00f4nimo do leito ao lado; infundir em minutos uma solu\u00e7\u00e3o que deveria correr em horas; usar via diferente da prescrita; deixar de administrar uma dose prescrita.<\/p>\n<p>O protocolo descreve a confer\u00eancia dos &#8220;certos&#8221; antes de cada administra\u00e7\u00e3o. Parte de cinco (paciente, medicamento, via, hora e dose), acrescenta registro e raz\u00e3o, e cita uma lista de nove: paciente certo, medicamento certo, via certa, hora certa, dose certa, registro certo, a\u00e7\u00e3o certa, forma certa e resposta certa. O pr\u00f3prio texto adverte que os nove certos n\u00e3o garantem que o erro n\u00e3o ocorra, mas previnem parte significativa deles.<\/p>\n<p>No plano legal, a <a href=\"https:\/\/www.planalto.gov.br\/ccivil_03\/leis\/l7498.htm\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">Lei n\u00ba 7.498\/1986<\/a> inclui entre as atribui\u00e7\u00f5es do enfermeiro a preven\u00e7\u00e3o e o controle de danos que possam ser causados durante a assist\u00eancia de enfermagem (art. 11, II, f) e submete as atividades de t\u00e9cnicos e auxiliares, nas institui\u00e7\u00f5es de sa\u00fade, \u00e0 orienta\u00e7\u00e3o e supervis\u00e3o de enfermeiro (art. 15). O <a href=\"https:\/\/www.cofen.gov.br\/resolucao-cofen-no-5642017\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">C\u00f3digo de \u00c9tica dos Profissionais de Enfermagem<\/a> (Resolu\u00e7\u00e3o Cofen n\u00ba 564\/2017) determina que o profissional se recuse a executar prescri\u00e7\u00e3o em caso de identifica\u00e7\u00e3o de erro ou ilegibilidade, esclarecendo com o prescritor e registrando no prontu\u00e1rio (art. 46, \u00a7 1\u00ba), e pro\u00edbe administrar medicamento sem conhecer indica\u00e7\u00e3o, a\u00e7\u00e3o, via e riscos (art. 78).<\/p>\n<h2>Quem responde por cada erro de medica\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n<p>Cada profissional responde pela falha da etapa que lhe cabia, na medida da pr\u00f3pria culpa, e a institui\u00e7\u00e3o pode responder pelos atos de sua equipe. N\u00e3o existe, na lei, uma regra que transfira ao prescritor todos os erros ocorridos depois da receita, nem que o isente quando a prescri\u00e7\u00e3o contribuiu para a falha seguinte.<\/p>\n<p>Para o m\u00e9dico e o cirurgi\u00e3o-dentista que atuam como profissionais liberais, a responsabilidade pessoal depende de culpa provada (<a href=\"https:\/\/www.planalto.gov.br\/ccivil_03\/leis\/l8078compilado.htm\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">C\u00f3digo de Defesa do Consumidor<\/a>, art. 14, \u00a7 4\u00ba). O C\u00f3digo de \u00c9tica M\u00e9dica refor\u00e7a que a responsabilidade m\u00e9dica &#8220;\u00e9 sempre pessoal e n\u00e3o pode ser presumida&#8221; (art. 1\u00ba, par\u00e1grafo \u00fanico). O <a href=\"https:\/\/www.planalto.gov.br\/ccivil_03\/leis\/2002\/l10406compilada.htm\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">C\u00f3digo Civil<\/a>, por sua vez, torna o empregador respons\u00e1vel pelos atos de seus empregados e prepostos no exerc\u00edcio do trabalho, ainda que n\u00e3o haja culpa de sua parte (arts. 932, III, e 933).<\/p>\n<p>Na pr\u00e1tica, a apura\u00e7\u00e3o costuma percorrer tr\u00eas perguntas, que valem como roteiro de an\u00e1lise e n\u00e3o como regra fechada:<\/p>\n<ol>\n<li><strong>Em que etapa a falha nasceu?<\/strong> Uma prescri\u00e7\u00e3o correta e clara, dispensada ou administrada de forma diversa, aponta para as etapas seguintes.<\/li>\n<li><strong>A etapa anterior contribuiu?<\/strong> Receita amb\u00edgua, ileg\u00edvel ou incompleta pode ter concorrido para o erro de quem a executou, e a culpa pode ser repartida.<\/li>\n<li><strong>A barreira seguinte funcionou?<\/strong> A farm\u00e1cia pediu confirma\u00e7\u00e3o da dose at\u00edpica? A enfermagem questionou a prescri\u00e7\u00e3o duvidosa? A falta de barreira costuma apontar para a organiza\u00e7\u00e3o do servi\u00e7o.<\/li>\n<\/ol>\n<p>A extens\u00e3o da responsabilidade de cl\u00ednicas e hospitais \u00e9 tratada no texto sobre quando <a href=\"https:\/\/cassianooliveira.com.br\/blog\/responsabilidade-civil\/responsabilidade-civil-clinica-hospital-erro-medico\/\">cl\u00ednica e hospital respondem<\/a>, e a divis\u00e3o dentro da equipe, em <a href=\"https:\/\/cassianooliveira.com.br\/blog\/responsabilidade-civil\/erro-medico-quem-responde-chefe-ou-equipe\/\">quem responde, o chefe ou a equipe<\/a>. A classifica\u00e7\u00e3o da conduta de cada um como neglig\u00eancia, imprud\u00eancia ou imper\u00edcia segue o que est\u00e1 exposto nos <a href=\"https:\/\/cassianooliveira.com.br\/blog\/responsabilidade-civil\/quais-sao-os-3-tipos-de-erro-medico\/\">tr\u00eas tipos de erro m\u00e9dico<\/a>.<\/p>\n<p>Na esfera \u00e9tica, cada categoria responde ao seu conselho: o m\u00e9dico ao CRM, o farmac\u00eautico ao CRF, a enfermagem ao COREN. As diferen\u00e7as de rito est\u00e3o no artigo sobre o <a href=\"https:\/\/cassianooliveira.com.br\/blog\/etica-medica\/processo-etico-conselhos-profissionais-de-saude\/\">processo \u00e9tico nos conselhos de sa\u00fade<\/a>, e o papel dos conselhos de medicina, no texto sobre <a href=\"https:\/\/seguremed.com.br\/blog\/qual-e-o-orgao-que-fiscaliza-os-medicos\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">o \u00f3rg\u00e3o que fiscaliza os m\u00e9dicos<\/a>.<\/p>\n<h2>Como prevenir os tr\u00eas erros de medica\u00e7\u00e3o?<\/h2>\n<p>A preven\u00e7\u00e3o dos tr\u00eas erros depende de barreiras de processo em cada etapa, e o protocolo do Minist\u00e9rio da Sa\u00fade e da Anvisa re\u00fane as principais. Em forma de lista de verifica\u00e7\u00e3o:<\/p>\n<ol>\n<li><strong>Prescreva de forma leg\u00edvel e completa.<\/strong> Nome do medicamento, dose, via, intervalo e dura\u00e7\u00e3o, sem abreviaturas; prescri\u00e7\u00e3o digitada ou eletr\u00f4nica sempre que poss\u00edvel.<\/li>\n<li><strong>Anote o que influencia a dose.<\/strong> Peso, superf\u00edcie corporal e fun\u00e7\u00e3o renal, quando a dose depende deles, al\u00e9m de alergias conhecidas.<\/li>\n<li><strong>Restrinja a ordem verbal \u00e0 urg\u00eancia.<\/strong> Fale nome, dose e via com clareza, pe\u00e7a a repeti\u00e7\u00e3o e registre por escrito em seguida.<\/li>\n<li><strong>Trate com rigor os medicamentos potencialmente perigosos.<\/strong> O protocolo recomenda dupla checagem na farm\u00e1cia, no recebimento pela enfermagem e novamente antes da administra\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<li><strong>Confira os &#8220;certos&#8221; antes de administrar.<\/strong> A identifica\u00e7\u00e3o do paciente deve usar pelo menos dois identificadores.<\/li>\n<li><strong>Fa\u00e7a a concilia\u00e7\u00e3o medicamentosa na admiss\u00e3o.<\/strong> Relacione o que o paciente j\u00e1 usava e decida o que continua e o que \u00e9 suspenso.<\/li>\n<li><strong>Registre e notifique.<\/strong> O protocolo prev\u00ea a notifica\u00e7\u00e3o dos erros de prescri\u00e7\u00e3o e de dispensa\u00e7\u00e3o ao N\u00facleo de Seguran\u00e7a do Paciente, e o registro em prontu\u00e1rio de rea\u00e7\u00f5es adversas, efeitos colaterais e erros de medica\u00e7\u00e3o.<\/li>\n<\/ol>\n<p>Os momentos de troca de equipe e de transfer\u00eancia do paciente concentram risco. O blog trata do tema em <a href=\"https:\/\/cassianooliveira.com.br\/blog\/saude\/estrategias-digitais-e-praticas-clinicas-para-reduzir-erros-de-medicacao-na-transicao-de-cuidados\/\">erros de medica\u00e7\u00e3o na transi\u00e7\u00e3o de cuidados<\/a> e em <a href=\"https:\/\/cassianooliveira.com.br\/blog\/gestao-de-risco\/passagem-de-plantao-medico-cuidados-legais-erros-evitar\/\">passagem de plant\u00e3o m\u00e9dico<\/a>. A vis\u00e3o do servi\u00e7o como sequ\u00eancia de barreiras, da prescri\u00e7\u00e3o \u00e0 beira do leito, est\u00e1 no texto sobre a <a href=\"https:\/\/cassianooliveira.com.br\/blog\/gestao-de-risco\/cadeia-de-custodia-da-vida-novo-paradigma-seguranca-paciente\/\">cadeia de cust\u00f3dia da vida<\/a>.<\/p>\n<h2>O que fazer e registrar quando o erro de medica\u00e7\u00e3o acontece?<\/h2>\n<p>Quando o erro de medica\u00e7\u00e3o acontece, a prioridade \u00e9 assistencial, e o registro vem logo em seguida. Em servi\u00e7os de sa\u00fade alcan\u00e7ados pela <a href=\"https:\/\/anvisalegis.datalegis.net\/action\/ActionDatalegis.php?acao=abrirTextoAto&amp;tipo=RDC&amp;numeroAto=00000036&amp;seqAto=000&amp;valorAno=2013&amp;orgao=RDC\/DC\/ANVISA\/MS&amp;codTipo=&amp;desItem=&amp;desItemFim=&amp;cod_menu=1696&amp;cod_modulo=134&amp;pesquisa=true\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">RDC Anvisa n\u00ba 36\/2013<\/a>, a sequ\u00eancia costuma ser:<\/p>\n<ol>\n<li><strong>Avaliar e tratar o paciente,<\/strong> com as medidas que o quadro exigir.<\/li>\n<li><strong>Registrar no prontu\u00e1rio<\/strong> o que foi administrado, a que horas, o que se observou e o que foi feito, sem adjetivos e sem atribui\u00e7\u00e3o de culpa a colegas.<\/li>\n<li><strong>Informar o paciente ou o respons\u00e1vel<\/strong> sobre o ocorrido e as provid\u00eancias, e anotar que a informa\u00e7\u00e3o foi dada.<\/li>\n<li><strong>Comunicar o N\u00facleo de Seguran\u00e7a do Paciente,<\/strong> a quem cabe monitorar incidentes e notificar os eventos adversos \u00e0 Anvisa; os que evoluem para \u00f3bito devem ser notificados em at\u00e9 72 horas (arts. 9\u00ba e 10).<\/li>\n<\/ol>\n<p>A RDC exclui do seu escopo os consult\u00f3rios individualizados (art. 2\u00ba, par\u00e1grafo \u00fanico). Fora da estrutura hospitalar, permanecem o dever de cuidado, o registro e a informa\u00e7\u00e3o ao paciente.<\/p>\n<p>Os termos usados nesse registro, como incidente e evento adverso, s\u00e3o explicados no <a href=\"https:\/\/cassianooliveira.com.br\/blog\/responsabilidade-civil\/qual-e-a-nova-nomenclatura-para-erro-medico\/\">gloss\u00e1rio da nomenclatura para erro m\u00e9dico<\/a>. Quem tem seguro deve verificar na ap\u00f3lice as regras de comunica\u00e7\u00e3o \u00e0 seguradora, assunto do artigo sobre <a href=\"https:\/\/adesaoonlineanadem.com.br\/blog\/como-funciona-o-seguro-rc-profissional\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">como funciona o seguro RC profissional<\/a>. As demais provid\u00eancias do profissional est\u00e3o em <a href=\"https:\/\/cassianooliveira.com.br\/blog\/erro-medico\/como-o-profissional-deve-proceder-em-caso-de-erro-medico\/\">como proceder em caso de erro<\/a>.<\/p>\n<h2>Perguntas frequentes<\/h2>\n<h3>Erro de medica\u00e7\u00e3o \u00e9 sempre erro m\u00e9dico?<\/h3>\n<p>N\u00e3o. Erro de medica\u00e7\u00e3o \u00e9 categoria da seguran\u00e7a do paciente e pode nascer na prescri\u00e7\u00e3o, na farm\u00e1cia ou na administra\u00e7\u00e3o, por profissionais diferentes. S\u00f3 h\u00e1 responsabilidade do m\u00e9dico quando a falha est\u00e1 na etapa que lhe cabia ou quando a sua conduta contribuiu para a falha seguinte, e ainda assim \u00e9 preciso provar culpa, dano e nexo causal.<\/p>\n<h3>Receita ileg\u00edvel \u00e9 infra\u00e7\u00e3o \u00e9tica?<\/h3>\n<p>Sim. O C\u00f3digo de \u00c9tica M\u00e9dica veda receitar, atestar ou emitir laudos de forma ileg\u00edvel (art. 11). Al\u00e9m disso, a Lei n\u00ba 5.991\/1973 s\u00f3 admite o aviamento de receita redigida sem abrevia\u00e7\u00f5es e de forma leg\u00edvel (art. 35). Uma prescri\u00e7\u00e3o que admite duas leituras exp\u00f5e o paciente a risco e o prescritor a questionamento \u00e9tico e c\u00edvel.<\/p>\n<h3>A enfermagem pode se recusar a cumprir uma prescri\u00e7\u00e3o m\u00e9dica?<\/h3>\n<p>Sim, em situa\u00e7\u00f5es definidas. O C\u00f3digo de \u00c9tica dos Profissionais de Enfermagem determina a recusa quando o profissional identifica erro ou ilegibilidade na prescri\u00e7\u00e3o, com o dever de esclarecer com o prescritor e registrar no prontu\u00e1rio (Resolu\u00e7\u00e3o Cofen n\u00ba 564\/2017, art. 46, \u00a7 1\u00ba). Para o m\u00e9dico, esse questionamento funciona como barreira de seguran\u00e7a.<\/p>\n<h3>Prescri\u00e7\u00e3o verbal \u00e9 permitida?<\/h3>\n<p>O protocolo do Minist\u00e9rio da Sa\u00fade e da Anvisa a restringe \u00e0s situa\u00e7\u00f5es de urg\u00eancia e emerg\u00eancia, por ter risco elevado de erro. Nesses casos, o prescritor deve dizer com clareza o nome, a dose e a via; quem recebe repete a ordem e aguarda a confirma\u00e7\u00e3o; e a prescri\u00e7\u00e3o \u00e9 escrita logo ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<h3>Erro de medica\u00e7\u00e3o sem dano precisa ser registrado?<\/h3>\n<p>O protocolo recomenda que sim. Pela defini\u00e7\u00e3o adotada, o erro de medica\u00e7\u00e3o existe mesmo quando n\u00e3o provoca dano, e o texto prev\u00ea a notifica\u00e7\u00e3o dos erros de prescri\u00e7\u00e3o e de dispensa\u00e7\u00e3o ao N\u00facleo de Seguran\u00e7a do Paciente. O registro permite corrigir o processo antes que a mesma falha atinja outro paciente.<\/p>\n<h3>O que s\u00e3o medicamentos potencialmente perigosos?<\/h3>\n<p>S\u00e3o os medicamentos de alta vigil\u00e2ncia, que t\u00eam maior potencial de causar dano quando h\u00e1 erro na sua utiliza\u00e7\u00e3o, segundo o protocolo do Minist\u00e9rio da Sa\u00fade e da Anvisa. O documento destaca anticoagulantes, opi\u00e1ceos, insulina e eletr\u00f3litos concentrados e recomenda protocolos espec\u00edficos e dupla checagem de dose na farm\u00e1cia e antes da administra\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p><em>Conte\u00fado informativo, que n\u00e3o substitui a an\u00e1lise individual de cada caso por advogado nem os protocolos assistenciais de cada institui\u00e7\u00e3o. As normas e publica\u00e7\u00f5es citadas foram consultadas nas fontes oficiais em outubro de 2026 e podem ser alteradas.<\/em><\/p>\n<p><script type=\"application\/ld+json\">{\n  \"@context\": \"https:\/\/schema.org\",\n  \"@type\": \"FAQPage\",\n  \"mainEntity\": [\n    {\n      \"@type\": \"Question\",\n      \"name\": \"Erro de medica\u00e7\u00e3o \u00e9 sempre erro m\u00e9dico?\",\n      \"acceptedAnswer\": {\n        \"@type\": \"Answer\",\n        \"text\": \"N\u00e3o. Erro de medica\u00e7\u00e3o \u00e9 categoria da seguran\u00e7a do paciente e pode nascer na prescri\u00e7\u00e3o, na farm\u00e1cia ou na administra\u00e7\u00e3o, por profissionais diferentes. S\u00f3 h\u00e1 responsabilidade do m\u00e9dico quando a falha est\u00e1 na etapa que lhe cabia ou quando a sua conduta contribuiu para a falha seguinte, e ainda assim \u00e9 preciso provar culpa, dano e nexo causal.\"\n      }\n    },\n    {\n      \"@type\": \"Question\",\n      \"name\": \"Receita ileg\u00edvel \u00e9 infra\u00e7\u00e3o \u00e9tica?\",\n      \"acceptedAnswer\": {\n        \"@type\": \"Answer\",\n        \"text\": \"Sim. O C\u00f3digo de \u00c9tica M\u00e9dica veda receitar, atestar ou emitir laudos de forma ileg\u00edvel (art. 11). Al\u00e9m disso, a Lei n\u00ba 5.991\/1973 s\u00f3 admite o aviamento de receita redigida sem abrevia\u00e7\u00f5es e de forma leg\u00edvel (art. 35). 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