{"id":3245,"date":"2026-09-02T17:20:21","date_gmt":"2026-09-02T20:20:21","guid":{"rendered":"https:\/\/cassianooliveira.com.br\/blog\/?p=3245"},"modified":"2026-09-02T18:00:51","modified_gmt":"2026-09-02T21:00:51","slug":"como-preencher-prontuario-blindagem-juridica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/cassianooliveira.com.br\/blog\/saude\/como-preencher-prontuario-blindagem-juridica\/","title":{"rendered":"Como preencher o prontu\u00e1rio para blindagem jur\u00eddica: passo a passo"},"content":{"rendered":"

Para que o prontu\u00e1rio proteja o m\u00e9dico, ele deve ser completo, leg\u00edvel, feito no momento do atendimento e sem rasuras.<\/strong> Registre anamnese, exame, conduta, riscos informados e a evolu\u00e7\u00e3o do paciente de forma objetiva, com data, hora e identifica\u00e7\u00e3o de quem escreveu \u2014 exig\u00eancia do pr\u00f3prio C\u00f3digo de \u00c9tica M\u00e9dica (Resolu\u00e7\u00e3o CFM 2.217\/2018, art. 87). Em um processo, o prontu\u00e1rio bem preenchido \u00e9 a prova mais forte a favor do profissional; o mal preenchido, a mais fraca.<\/p>\n

1. Registre no momento do atendimento<\/h2>\n

Anote durante ou logo ap\u00f3s a consulta, nunca dias depois. O registro contempor\u00e2neo tem for\u00e7a probat\u00f3ria muito maior \u2014 mostra que a informa\u00e7\u00e3o foi captada quando os fatos aconteceram. Deixar para “preencher depois” abre espa\u00e7o para lacunas, esquecimentos e questionamento sobre a veracidade das anota\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

2. Escreva de forma leg\u00edvel e identific\u00e1vel<\/h2>\n

Um prontu\u00e1rio ileg\u00edvel n\u00e3o protege ningu\u00e9m: se n\u00e3o d\u00e1 para ler, \u00e9 como se n\u00e3o existisse. Deixar de elaborar prontu\u00e1rio leg\u00edvel \u00e9, inclusive, infra\u00e7\u00e3o \u00e9tica expressa (C\u00f3digo de \u00c9tica M\u00e9dica, art. 87). Cada registro deve ser preenchido em ordem cronol\u00f3gica, com data, hora, assinatura e n\u00famero de registro no CRM. Em prontu\u00e1rio eletr\u00f4nico, garanta que o sistema grave autor e data automaticamente.<\/p>\n

3. Documente a anamnese e o exame completos<\/h2>\n

Registre queixa, hist\u00f3ria cl\u00ednica, exame f\u00edsico, exames complementares e suas hip\u00f3teses diagn\u00f3sticas. Detalhe o que foi perguntado, examinado e observado. Um prontu\u00e1rio que mostra racioc\u00ednio cl\u00ednico bem conduzido demonstra dilig\u00eancia \u2014 e dilig\u00eancia documentada \u00e9 o que separa uma conduta defens\u00e1vel de uma conduta apenas alegada.<\/p>\n

4. Registre a conduta e as orienta\u00e7\u00f5es dadas<\/h2>\n

Anote o tratamento indicado, as prescri\u00e7\u00f5es, os encaminhamentos e as orienta\u00e7\u00f5es passadas ao paciente. Inclua o que foi recomendado mesmo quando o paciente n\u00e3o seguiu. Como a obriga\u00e7\u00e3o do m\u00e9dico \u00e9, em regra, de meio e n\u00e3o de resultado, mostrar que voc\u00ea orientou corretamente protege voc\u00ea ainda que o desfecho dependa da ades\u00e3o do pr\u00f3prio paciente.<\/p>\n

5. Documente os riscos informados e o consentimento<\/h2>\n

Registre no prontu\u00e1rio que os riscos, os benef\u00edcios, as alternativas e a finalidade do procedimento foram explicados. Para a maioria dos atendimentos o consentimento \u00e9 verbal, mas o fato deve constar do prontu\u00e1rio; para procedimentos de risco \u2014 cirurgias, exames invasivos, tratamentos complexos \u2014 elabore o TCLE por escrito, individualizado para aquele procedimento, assinado pelo paciente, e anexe-o ao prontu\u00e1rio (Recomenda\u00e7\u00e3o CFM 1\/2016). O TCLE n\u00e3o substitui a anota\u00e7\u00e3o: ele a complementa e comprova o cumprimento do dever de informar \u2014 obriga\u00e7\u00e3o aut\u00f4noma, que existe mesmo quando a t\u00e9cnica foi impec\u00e1vel.<\/p>\n

6. Nunca rasure, apague ou altere depois<\/h2>\n

N\u00e3o use corretivo, n\u00e3o apague nem reescreva registros anteriores. Se precisar corrigir um erro, fa\u00e7a uma errata: uma nova anota\u00e7\u00e3o datada, com hora e assinatura, indicando o dado correto e uma breve justificativa, sem tocar no registro original. Em prontu\u00e1rio eletr\u00f4nico, o sistema deve inserir um adendo identificado e manter a vers\u00e3o anterior \u00edntegra na trilha de auditoria. Apagar ou reescrever o original depois de uma intercorr\u00eancia ou notifica\u00e7\u00e3o pode ser tratado como adultera\u00e7\u00e3o de documento e destruir a sua credibilidade.<\/p>\n

7. Seja objetivo e evite ju\u00edzo de valor<\/h2>\n

Descreva fatos, n\u00e3o opini\u00f5es sobre o paciente. Evite coment\u00e1rios pessoais, ironias ou termos depreciativos \u2014 eles n\u00e3o ajudam a defesa e podem se voltar contra voc\u00ea. Um prontu\u00e1rio t\u00e9cnico, factual e neutro transmite profissionalismo e sustenta melhor a sua vers\u00e3o dos fatos.<\/p>\n

8. Preserve e guarde pelo prazo legal<\/h2>\n

Guarde o prontu\u00e1rio \u00edntegro por, no m\u00ednimo, 20 anos a contar do \u00faltimo registro \u2014 prazo fixado pela Lei 13.787\/2018 (art. 6\u00ba), v\u00e1lido para prontu\u00e1rios em papel e digitalizados. Antes disso, o documento n\u00e3o pode ser descartado. Aten\u00e7\u00e3o a duas situa\u00e7\u00f5es que exigem guarda por prazo maior: (a) pacientes que eram menores no atendimento, pois o prazo prescricional para eventual a\u00e7\u00e3o s\u00f3 passa a correr quando completam 16 anos (C\u00f3digo Civil, art. 198, I); e (b) qualquer determina\u00e7\u00e3o legal, judicial, administrativa ou contratual que imponha per\u00edodo superior. Findo o prazo, o descarte deve ser formal, e a lei admite, como alternativa, a devolu\u00e7\u00e3o do prontu\u00e1rio ao paciente, a quem o documento pertence. Em prontu\u00e1rio eletr\u00f4nico, garanta backup e trilha de auditoria confi\u00e1vel.<\/p>\n

O que N\u00c3O fazer<\/h2>\n